– Антон Александрович, давайте без предисловий. Вас критикуют за то, что вы препятствуете развитию частной медицины, губите на корню то, к чему мы неизбежно придем. 

– Здравоохранение – крайне затратная отрасль с огромным набором социальных выплат и льгот. А поскольку медицинская помощь – специализированная услуга, государство решило интегрировать частные медицинские организации в структуру оказания помощи, которую оно гарантирует. При этом еще в 2014 году министр здравоохранения России Вероника Скворцова на экспертном «круглом столе» по эффективному здравоохранению подчеркнула: «Перед нами стоит задача формирования новых регламентных условий для включения в программу госгарантии частных организаций, согласовывающих желание вой­ти в систему с потребностями системы. Нам необходимо разработать такие условия, которые позволят принимать в программу госгарантий не любого желающего, а того, кто нужен». 

А нужен нам соратник и помощник. Проблема же в том, что основная уставная цель частной организации – извлечение прибыли. Да, привлечь своего пациента, конкурируя с госклиниками, сложно. Поэтому они заинтересованы взять на себя часть гарантированного объема в зоне ответственности государства. Он может покрыть заработную плату, коммуналку, аренду – постоянные накладные расходы. Плюсом станет поток услуг за счет средств граждан. И это гарантирует безопасное состояние бизнеса – вне зависимости от того, пойдут люди в частную клинику или нет.

– Предполагалось, что конкуренция заставит государственную медицину быть более расторопной и внимательной…

– Действительно, некоторые пациенты идут в частные клиники из-за неудовлетворительного сервиса в поликлиниках (очереди и т.п.). А к частному предпринимателю можно, например, привести ребенка, и через час его вернут с комплектом всех обследований и справок – в садик, в лагерь или куда надо. Удобно. И, если бы частная медицина работала в поддержку государственной, добавляя услуги там, где их не хватает, пациенты однозначно были бы в выигрыше. 

Но мы сейчас говорим о системе ОМС, куда стремится частный предприниматель. У нас давно сложилась структура оказания помощи гражданам, за которых ответственно государство. С развитием частной медицины количество участников оказания помощи выросло: на 1 января 2017-го в области число юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, работающих в частной системе здравоохранения, достигло 603. Из них 45 – в системе ОМС. Но объем помощи остался тем же. Пациент при этом уверен, что у него сейчас есть выбор – госструктура или частная клиника. Выбор действительно есть, но новая структура просто забирает часть общего объема, и содержание государственных клиник уменьшается на эту же часть. 

– Например?

– В одном из населенных пунктов области предприимчивый врач, ранее работавший в госучреждении, стал индивидуальным предпринимателем – врачом общей практики. Финансируется врач общей практики за счет подушевого тарифа. Пришли вы к врачу или нет, одну двенадцатую от тарифа он гарантированно за вас получит. Соответственно, доктор заинтересован в том, чтобы у него было больше здоровых пациентов. Понимаете? Чтобы трат на них доктор не нес, а финансирование получал. Это могут быть, например, студенты, оставшиеся по прописке в своем населенном пункте. И доктор обошел все село и приписал кого надо к себе, оставив гос­учреждению пожилых и инвалидов, которые часто болеют и нуждаются в значительных расходах на лечение. 

– Как-то не очень честно.

– С точки зрения заказчика, то есть государства, я – ЗА частную медорганизацию, НО – если она согласна работать в ОМС в полном объеме и по общим правилам, если готова прикрепить к себе пациентов для регулярного наблюдения.

– Из-за чего вообще возникли проблемы с частными медорганизациями?

– Раньше жестко соблюдался участковый принцип организации обслуживания населения. Люди не могли выбирать врача или поликлинику. Сейчас у пациента такое право есть. И это – первый механизм формирования проблем планирования. Второй – способы получения объемов на некоторые виды операций сверх утвержденных объемов. 

Например, в офтальмологии операция по удалению катаракты – это плановая медицинская помощь. Госзадание на проведение таких операций в условиях дневного стационара на начало 2016 года составляло 1080 человек. Этот объем был пропорционально распределен между двумя частными и одной государственной организацией. Но одна из частных клиник сформировала свой поток пациентов (допускаю, что договариваясь с офтальмологами поликлиник направлять пациентов в обход государственной больницы). То есть сверх установленных объемов частная клиника брала пациентов – сколько захочет. Затем шла в страховую компанию: операция выполнена по катаракте? По катаракте. Пациент нуждался в ней? Нуждался. Оплачивайте! И по решению суда страховая компания вынуждена была платить. 

Так, в 2016-м Лазерная офтальмологическая клиника прооперировала пациентов более чем в два раза больше, чем предусматривалось госзаданием.

– Разве это плохо? Стольким людям помогли.

– Из-за выплаты средств на эти сверхплановые операции мы вынуждены были уменьшить количество пролеченных пациентов с другими заболеваниями. У нас нет прямого механизма регуляции объемов. Кто-то назвал эту ситуацию геноцидом одних заболеваний относительно других. 

Наши подведомственные учреждения работают в строго выделенных объемах и не превышают их. Влияние на частную клинику министерство здравоохранения не имеет. Поэтому она может взять и трехкратный, и четырехкратный объем. Она может вообще обрушить всю систему планирования оказания помощи. 

– Эту ситуацию можно отрегулировать законодательно? 

– Очевидно. Государство позволило создать частные структуры, чтобы они помогали государственному здравоохранению, но при этом возникла нечестная конкуренция, которая создает условия для скрытой приватизации здравоохранения. Нам преподавали это в школе медицинского бизнеса в Кельне. 

– Проблемы возникли и с Центром амбулаторного гемодиализа?

– Несколько лет назад большинство аппаратов искусственной почки были сосредоточены в больнице им. Семашко, подчиненной федеральному медико-биологическому агентству. После изменений в ведомственных нормативных актах больница свернула данное направление. Региональное здравоохранение оказалось в тяжелой ситуации. Нам пришлось организовать работу на аппаратах Первой городской больницы в четыре смены, так как не могли оперативно закупить необходимое оборудование. А брать медицинское оборудование в аренду госструктуры в те годы не имели права. У частной же организации есть возможность взять его в лизинг, через кредитование в банках. 

И в 2012-м удалось подписать соглашение с частным инвестором и правительством области о намерениях по проекту обеспечения граждан области заместительной почечной терапией методом гемодиализа. Тогда мы оценивали взаимодействие с частным бизнесом как весьма позитивное. Когда есть проблемные зоны у государственного здравоохранения и бизнес предлагает свои услуги по заполнению этой ниши, такой тандем только приветствуется. Доля пациентов, получающих гемодиализ в центре, – уже более 45% от общего числа нуждающихся. А условия финансирования, наполняемость тарифа по гемодиализу вполне устраивали инвестора, пока в 2016-м на федеральном уровне не изменилась методика расчета стоимости процедуры в условиях дневного стационара. 

Раньше тарифы на оплату диализной помощи за сеанс включали, в том числе, расходы на медикаменты для лечения и профилактики осложнений. Сейчас тарифы сформированы с детализацией услуги. Эти изменения спокойно приняли все организации, кроме Центра амбулаторного гемодиализа. Сеанс стал стоить от 6700 до 7050 рублей, лекарства мы отдаем пациенту на руки. А это снизило прибыль предпринимателя, и он атаковал минздрав и территориальный фонд ОМС обращениями по увеличению тарифов и дополнительных объемов по лекарственным доплатам. Но решение по методике расчета принимал не областной минздрав. Кроме того, философия ОМС проста: возмещение ПОНЕСЕННЫХ затрат. То есть рентабельность не предусмотрена. Прибыль извлекать не из чего. Хотя косвенно в тарифе учтен текущий ремонт, зарплата, начисления на зарплату…

Частный сектор сейчас – в этих же условиях. При этом гемодиализ выгоден. Число частных инвесторов, желающих зайти в область на оказание этого вида помощи, не убавляется, но мы сдерживаем их стремление, учитывая плотность рынка. 

– Подобная ситуация и со «Скорой помощью»?

– Как я, руководитель государственной системы здравоохранения, вижу ситуацию с ней? Допустим, нашей структуре не по силам выполнять услугу с должным качеством – например, из-за дефицита машин, водителей или врачей. Привлекаем частную организацию – в той части объемов, где не справляемся сами. 

Но в нашем случае частная организация планировала выполнить не только количество вызовов, определенное решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС области, а как в офтальмологии: оказать услугу и обратиться за оплатой в суд. Возникла угроза нарушения очередности вызовов и невозможности контролировать работу бригад «Шанса». 

Что касается подушевого финансирования, мы предлагали «Шансу» взять на себя ответственность за те районы города, где не всегда хватает мощностей государственной «скорой». Частный бизнес это не устроило. Ему бы подошел центр, где выше вероятность оказания и платных видов помощи по полисам ДМС. А выделенные объемы неотложной медицинской помощи в 2016 году выполнены на 8%. 

Кстати, в совместной работе мы не раз сталкивались с ситуацией, когда машина «Шанса», получая вызов, отказывалась от него и ехала на платный. По ДМС он дороже и выгоднее.

– Вас упрекают и в том, что региону пришлось вернуть в федеральный фонд ОМС 263,5 млн руб­лей, не использованных на лечение.

– Действительно, услуг на такую сумму мы не оказали, и деньги пришлось вернуть. При формировании объемов государство смотрит структуру населения: количество, возраст, заболевания – и рассчитывает, сколько положено средств на оказание ему медицинской помощи. Окажем – получим возмещение. А ресурс докторов в амбулаторном звене у нас недостаточный. Дефицит врачей – некому оказывать помощь – услуга не оказана – деньги не получены. Все строго. При этом в 2015-м территориальную программу госгарантий по посещениям гос­учреждения выполнили на 101%, частные – на 89,8%. В 2016-м – на 94 и 92% соответственно. В текущем году нам придется жестче перераспределять объемы от тех, кто их не исполняет – как с государственных учреждений, так и с частных.

– Нет ли конфликта интересов в том, что медицинским бизнесом в регионе руководит депутат областного Собрания? 

– Эта проблема – за рамками компетенции министерства здравоохранения области.

Мы также писали:

• Частная медицина: помощник или конкурент?

• В неравных условиях: в чём частная медицина проигрывает государственной?