Равные условия, по законам рынка, создают здоровую конкуренцию, что в конечном итоге должно улучшить качество медицинских услуг. Президентом и Правительством РФ ставится задача развивать государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения, активно привлекать медицинские организации частной формы собственности и за счет организованного взаимодействия и координации работы повышать качество и доступность медпомощи.

Однако в Архангельской области качество медицинского обслуживания вызывает постоянные нарекания. В поликлиниках выстраиваются очереди к терапевтам и педиатрам, в больницах приходится по полгода ждать необходимую операцию, к узким специалистам не попасть годами. Многие вопросы можно решить с помощью грамотного распределения квот между государственными и частными клиниками, а также формирования тарифов, отражающих реальную стоимость услуг. Это задача регионального минздрава и территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Но каждый год повторяется одна и та же ситуация: основные объемы квот выделяются государственным больницам, а частные клиники получают лишь остатки, которые не покрывают и 30% от их потенциальных возможностей.

Территориальная программа госгарантий Архангельской области на 2017 год принята, утверждены тарифы и объемы медицинской помощи. К сожалению, снова можно констатировать, что выделение квот частным клиникам было основано на дискриминационном принципе. Остается непонятным, какими критериями руководствовалась комиссия по разработке территориальной программы ОМС при распределении объемов и формировании тарифов по ряду профилей медицинской помощи, особенно тех, где представлены частные клиники.

В первую очередь это касается офтальмологии. Здесь гораздо рациональнее было бы переложить основную нагрузку на имеющиеся возможности частных клиник, а не создавать и финансировать дублирующие государственные структуры, что в итоге ведет к крайне неэффективному и нерациональному расходованию средств бюджета ТФОМС.

Только за аренду эксимерного лазера, согласно договору, придется заплатить 29 млн рублей в год плюс 4 млн рублей за расходные материалы для проведения операций. В итоге для налогоплательщиков области каждая такая операция, выполненная в областной офтальмологической больнице, становится поистине золотой. Частные офтальмологические клиники Архангельска уже более 10 лет работают на эксимерных лазерах, выполнили за это время тысячи операций по гораздо более низкой себестоимости, и это при том, что каждый из двух имеющихся в городе лазеров загружен только лишь на 20%. Был ли смысл тратить такие бешеные деньги на аренду третьего лазера, знает, видимо, только областной минздрав.

То же самое происходит и в отношении распределения квот на операции по поводу катаракты: основная их часть также выделена областной офтальмологической больнице для проведения в условиях стационара по необоснованно завышенному тарифу. Тот очевидный факт, что выполнение данного количества операций в частных клиниках в условиях дневного стационара сэкономит бюджету ТФОМС почти 70 млн рублей, комиссию, наверное, совсем не интересует.

Частная СМП «Шанс» в 2017 году снова не получила квоты, соответствующие ее мощностям и тем договоренностям, которые прописаны в соглашении о сотрудничестве с городской станцией «Скорой медицинской помощи»: вместо необходимых 12 тысяч вызовов – только 4,5 тысячи.

Стоит отметить, что в 2016 году Ассоциацией частных медицинских и социальных организаций Архангельской области предпринимались неоднократные попытки выйти на диалог с региональным мин­здравом с целью организации конструктивного взаимодействия и координации совместной работы. К большому сожалению, ничего из этого не вышло, т.к. министерство, по нашему мнению, заняло жесткую позицию неприятия частной медицины.

Данная позиция основана на ошибочном представлении чиновников, что частная медицина – это конкурент государственного здравоохранения, и поэтому нельзя давать возможность пациентам бесплатно, за счет средств ОМС, получать помощь в частных клиниках. Ошибочность этого представления заключается в том, что обязанность минздрава, прежде всего, – создать для людей условия и возможность получения доступной и качественной медпомощи. Ответ на вопрос о том, кто ее будет оказывать, зависит в том числе и от решения пациентов, голосующих государственным рублем за свой выбор организации.

Полагаем, что, искусственно ограничивая и уничтожая конкуренцию между клиниками, мин­здрав лишает людей этого законного выбора и вынуждает пользоваться только ограниченным количеством государственных больниц, работающих, по мнению многих пациентов, далеко не всегда лучшим образом.

Частную медицину необходимо органично встроить в общую систему здравоохранения региона с целью максимального использования ресурса частных клиник, экономии за счет этого государственных средств и, как следствие, наиболее полного удовлетворения потребности населения области в медицинской помощи.

Именно этого требует сейчас федеральный центр, и именно это предусмотрено в федеральных законах об основах охраны здоровья граждан и об ОМС.

Поскольку эти законы не дают возможности областному мин­здраву полностью исключить частные клиники из системы ОМС, он вынужден их терпеть, но при этом фактически не давая им полноценно работать. Порой ситуация доходит почти до абсурда, когда, по имеющейся информации, министерство пытается запретить врачам районных поликлиник выдавать направления пациентам в частные клиники для получения специализированной помощи. Наверное, такую ситуацию с трудом можно представить себе где-либо в других отраслях – как если бы, например, министр сельского хозяйства области запретил закупать сельхозпродукцию у фермеров.

Видимо, в стремлении не допустить возможность участия частных клиник в формировании тарифов и распределении объемов медицинской помощи, минздрав в 2016 году трижды отказал во включении представителя нашей ассоциации в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области.

Кроме того, на все конкретные вопросы о том, каким образом происходит формирование тарифов или каков механизм расчета и распределения объемов медпомощи между различными организациями, ассоциация неизменно получала ответы в виде отписок. В них говорилось о том, что все это исключительно в компетенции комиссии, расчеты носят сугубо служебный характер (только для внутреннего использования) и не подлежат разглашению.

Таким образом, вся информация о том, каким образом происходит распределение 17-миллиардного бюджета ТФОМС, фактически является закрытой, а все решения по этому поводу принимаются строго кулуарно, узким кругом лиц, без допуска в него посторонних и без возможности получить хоть какие-нибудь комментарии.

На настоящий момент бюджет ТФОМС остается крайне непрозрачным и непонятным для большинства жителей Архангельской области. Его утверждение и отчет об его исполнении в областном Собрании депутатов практически всегда проходят без особых проблем, часто даже без заслушивания докладчика по этому вопросу. Депутаты видят только общие, сведенные, «залакированные» цифры – доходную и расходную части и т. д., а что там «внутри»? Как конкретно будет складываться и развиваться ситуация в отрасли, что стоит за этими цифрами, достаточно ли этих финансовых средств или нет, насколько эффективно и рационально происходит их использование, почему в итоге не достигается необходимый результат и ситуация в здравоохранении остается плачевной? Все эти вопросы остаются незаданными.

Догадываться о том, что с эффективностью использования бюджета ТФОМС не все благополучно, многие депутаты начинают только тогда, когда число жалоб от населения по вопросам здравоохранения начинает превышать число жалоб по проблемам ЖКХ.

Понятно, что возникающие вопросы по использованию финансов системы ОМС области должны быть адресованы не рядовым медицинским работникам, добросовестно несущим свою трудовую вахту. Проблемы в организации, управлении и финансировании регионального здравоохранения давно очевидны.

Ссылки минздрава на простую нехватку средств являются абсолютно несостоятельными. Анализ остатков финансовых средств на начало 2017 года на счетах ряда лечебных учреждений показывает, что в системе ОМС Архангельской области остались неиспользованными более миллиарда руб­лей при общем бюджете почти в 17 млрд. Перекосы в тарифной политике приводят к тому, что в одних лечебных учреждениях имеется кредиторская задолженность, а в других скопились огромные остатки средств. Причем их количество в разы превышает задолженность, истинные размеры которой мин­здрав, судя по всему, усердно пытается скрывать от областных депутатов.

При этом надо отметить, что программа госгарантий и бюджет ТФОМС принимаются на год. Они должны быть сбалансированы и реализованы в этот конкретный период, деньги должны бытьпотрачены на оказанную медпомощь, и не о каких остатках речи быть не может, потому что финансы, выделяемые региону в виде субвенции федерального ФОМС (ФФОМС), соответствуют запланированным объемам медпомощи. Соответственно, если эти объемы полностью выполнены, то все деньги должны быть потрачены.Остатки финансовых средств на счетах учреждений – это государственные средства, которые не используются для оказания медпомощи и не работают на систему ОМС, они являются фактически выведенными из нее и лежат на счетах мертвым грузом.

Если бы неиспользованные финансы оставались на счетах ТФОМС, то они в конце года были бы изъяты в бюджет федерального фонда и наглядность неэффективного использования стала бы очевидной. В нашем случае все деньги находятся на счетах ряда лечебных учреждений области и, таким образом, для ФФОМС считаются потраченными, доходная и расходная части бюджета ТФОМС сходятся, и все выглядит красиво.

Вопрос, почему при наличии нереализованной потребности в медицинской помощи средства не использованы, остается без ответа. Необходимо отметить, что поступившие таким образом на счета ряда медицинских учреждений деньги обратно в бюджет ТФОМС уже не изъять, впоследствии комиссия эти остатки не учитывает, и данные организации снова получают полное годовое финансирование.

Например, по имеющейся информации, все в той же Архангельской областной офтальмологической больнице остаток неиспользованных финансовых средств растет четвертый год подряд: если на начало 2014 года он составлял 18 млн рублей, то на начало 2017-го сумма выросла уже до 88 млн. При этом объемы финансирования данного лечебного учреждения по непонятным причинам все это время продолжают увеличиваться. Комиссия по данному поводу упорно молчит, не раскрывая логики своих действий.

В то же время при наличии такого количества неиспользованных денег во многих районах Архангельской области безуспешно продолжается вечный бой за фельд­шерско-акушерские пункты. Критические ситуации возникают постоянно в самых разных уголках региона, люди вынуждены выходить на митинги, чтобы выразить открытый протест политике областного минздрава и отстоять свое право на получение медицинских услуг. Вопросы организации медпомощи в глубинке Архангельской области, в том числе и на арктических территориях, неизменно вынуждены брать на контроль депутаты Госдумы: им приходится вникать во все детали происходящего и потом объяснять чиновникам от здравоохранения, чем недовольны люди и что необходимо сделать, чтобы разрешить ситуацию. Все это говорит об отсутствии должной плановой организации работы и надлежащего контроля за ситуацией, как со стороны областного минздрава, так и со стороны ТФОМС.

В принципе, рачительный хозяин всегда найдет возможность сэкономить средства для того, чтобы обеспечить результат на приоритетных направлениях. Источником такой экономии для минздрава области вполне могла бы стать оптимизация расходов на покупку оборудования для подведомственных лечебных учреждений. По имеющейся информации, данный процесс министр курирует лично. К большому сожалению, похвастаться тут тоже нечем. Согласно рейтингу добросовестности регионов РФ в сфере госзакупок на нужды здравоохранения за 2016 год, подготовленному журналом «Деньги» совместно с проектом «Антирутина», Архангельская область идет третьей с конца (2,2 балла), как переплатившая 31% от 4,8 млрд рублей, а практика нашего министерства здравоохранения приведена как пример недобросовестности в сфере проведения госзакупок.

В данном рейтинге анализировались госбюджеты за 2016 год, которыми распоряжались профильные региональные министерства и подчиненные им медучреждения. Кстати, наш ближайший сосед по Северо-Западному федеральному округу – Вологодская область – занимает в этом списке почетное второе место (8,7 балла): видимо, там не нашлось лишних 1,49 млрд рублей, чтобы так же щедро, как Архангельская область, переплачивать при проведении госзакупок медицинского оборудования.

Отсутствие системного подхода, ошибки в определении потребностей и планировании объемов медицинской помощи, непродуманное тарифообразование приводят к необходимости постоянного «ручного» управления ситуацией, которое осуществляется мин­здравом и ТФОМС – исходя из указанной выше информации – крайне неудачно.

Об этом красноречиво говорят и протоколы решений комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, публикуемые на сайте ТФОМС по результатам ее заседаний. Так, в 2016 году тарифы по некоторым профилям медпомощи без объяснения причин менялись по нескольку раз, причем в нескольких случаях задним числом, что в принципе недопустимо в рамках действующего законодательства и говорит о принятии решений по уже свершившимся фактам.

Если раньше такой подход срабатывал и подведомственные минздраву государственные больницы скрипя зубами брали под козырек и молча задним числом перекраивали свою работу, то при появлении в системе ОМС частных клиник, работающих по законам реального сектора экономики, такие действия комиссии стали просто неприемлемыми.

Подобная чехарда наблюдалась и с выделенными объемами медицинской помощи, когда в течение года в результате непродуманного распределения приходилось постоянно снимать квоты с одних медицинских организаций и передавать их другим. В тех случаях, когда ошибки планирования приводили к тому, что какая-либо частная клиника перевыполняла имеющиеся объемы, комиссия чаще всего отказывала в их увеличении. Самым распространенным обоснованием отказа является так называемое «отсутствие потребности населения в данном виде медицинской помощи», хотя как иначе расценивать обращение пациента с направлением на оказание плановой медицинской помощи, как не реализованную потребность в ней?

Например, в 2016 году частная «Офтальмологическая лазерная клиника» получила всего 300 квот на выполнение операций по удалению катаракты. Уже в мае квоты закончились. Клиника неоднократно просила у комиссии увеличить количество квот, на что получала отказы с указанной выше мотивировкой. Но, несмотря на утверждение комиссии о том, что потребность по данному виду медицинской помощи на территории Архангельской области якобы отсутствует, пациенты упорно продолжали обращаться именно за данным видом медицинской помощи и хотели получить ее именно в этой клинике.

Парадокс в том, что, несмотря на исчерпанные, закончившиеся квоты, медицинская организация, работающая в системе ОМС, не имеет права отказать пациенту и вынуждена оказывать ему медицинскую помощь – правда, уже за свой счет, так как страховые медицинские организации и ТФОМС не выделяют финансирование сверх изначально выделенных квот. В дальнейшем арбитражный суд своими решениями восстанавливает справедливость и обязывает страховые медицинские организации оплатить выставленные счета, но на это обычно уходит несколько месяцев ожидания. Все это время частные клиники, чтобы не сорвать лечебно-диагностическую работу, вынуждены выживать в режиме жесткой финансовой экономии, фактически кредитуя региональную систему ОМС.

Такой подход полностью убивает конкуренцию и негативно влияет на качество оказания услуг. Ведь получается, что чем лучше работает клиника, тем больше туда будет обращаться пациентов, а это в свою очередь ведет к перевыполнению выделенных квот и – как следствие – к дискриминации и штрафным санкциям со стороны комиссии и страховых медицинских организаций.

Тарифы по некоторым профилям медицинской помощи в нашем регионе остаются крайне низкими и экономически не обоснованными. В частности, это касается ЭКО – очень востребованной и необходимой в нашей области услуге, расценки на которую являются одним из самых низких на Северо-Западе. Например, даже в соседней, далекой от Арктики Вологодской области процедура ЭКО оценена в 144 тысяч рублей, а в Архангельской – лишь в 124 тысяч, что делает экономически нецелесообразным выполнение данной процедуры на территории нашего региона.

Сложившееся положение вещей вызывает постоянные сбои и напряженность в работе как частных, так и государственных медицинских учреждений. В результате, если для государственной больницы, освобожденной от уплаты налогов и находящейся на полном обеспечении, такая организация работы может вылиться «просто» в кредиторскую задолженность, то для частной клиники, как самостоятельного субъекта экономической деятельности, последствия могут быть куда как более тяжелыми и печальными, вплоть до закрытия и ухода с рынка. Для пациентов же Архангельской области и тот, и другой вариант будут означать снижение качества и доступности медпомощи.

Без решения всех вышеперечисленных проблем, связанных с организацией, управлением и финансированием здравоохранения, дальнейшее движение в сторону улучшения медобслуживания в Архангельской области невозможно в принципе. Вектор решения, заданный Президентом и Правительством РФ, понятен. Использование ресурсов частной медицины – это лишь часть политики изменения ситуации в здравоохранении в целом, предусмотренной действующими федеральными законами. Препятствовать этому – значит лишать пациентов возможности выбора и получения доступной и качественной помощи. В настоящий момент необходимо объединение усилий и согласованная работа всех участников сферы охраны здоровья в регионе, координация действий между минздравом области и частным сектором для получения общего положительного результата.

Конструктивное взаимодействие между минздравом области и частным сектором здравоохранения остается крайне актуальным вопросом, решение которого позволит достичь целей, стоящих перед здравоохранением региона, и переломить ситуацию, связанную с нынешним уровнем оказания медицицинских услуг населению нашей области.