Уже известно, что госпрограмму «Развитие здравоохранения», принятую в декабре 2012-го, правительство планирует уменьшить почти на 400 млрд рублей. Сокращение финансирования, считают эксперты, неизбежно повлечет резкий рост платных услуг. «Он уже начался, - сообщили «АиФ» в мартовском номере. – Например, во многих поликлиниках есть негласное распоряжение: выдавать не более 15-20% необходимых талонов на обследования. Остальных пациентов под разными предлогами (запись на несколько месяцев вперед, якобы отсутствие хорошего оборудования для бесплатных больных и т.д.) вынуждают платить».

Ровно также - в Архангельске. Хотя чиновники, ответственные за здравоохранение, вряд ли представляют, как реально все устроено в нашей медицине. У них проблем нет: заболел сам или родственник, звонят главному врачу больницы – и все устраивается. Я и сама могу попасть к некоторым врачам исключительно по дружбе. А нет блата или дружбы – все усложняется в разы.  Примеров в диктофоне – на несколько часов. Люди не скрываются. Но боятся.  

Однако на этот раз у меня нет нужды ссылаться на общественное мнение: в руках – результаты проверки  Архангельской городской поликлиники №1 (подробности – на cайте КСП). Я и сама наблюдаюсь в этом учреждении, поэтому заранее знала, что в акте прочту. Так и случилось. Поэтому сегодня есть возможность писать без эмоций. Только факты. 

План – половиной штата

Если взять общие, базовые, показатели работы поликлиники за прошлый год, в отчетах все выглядит  прилично: обоснованных жалоб на качество услуг нет, удовлетворенность оказанной медицинской помощью – 72%, случаев невыполнения стандартов медицинской помощи нет. Как нет и нарушений сроков ожидания плановых консультаций и диагностических исследований. Беда одна - укомплектованность кадрами где-то наполовину.

На конец прошлого года из 823 врачебных должностей были заняты 485; из 401 среднего медицинского персонала – 223. Сопоставление расчетных нагрузок составило: 2,2 ставки у врачей, 1,8 – у среднего медперсонала и 1,75 – у младшего.

Вакантными оставались 125 должностей врачей и 175 должностей среднего медицинского персонала (хотя по информации на сайте Минздрава Архангельской области, в поликлинике были вакантными 24 должности врачей и 11 - среднего медицинского персонала). Как объяснила администрация учреждения, якобы именно в стольких специалистах поликлиника нуждалась остро, и уверяла, что принимает все меры для заполнения вакансий. Однако контрольно-счетная палата полагает: «утвержденные объемные показатели в рамках программы госгарантий выполнены кадровым составом учреждения, укомплектованным на 45% врачами и на 55% средним медицинским персоналом, что отрицательно сказывается на доступности и качестве медицинской помощи».

Исследования: сроки не ограничены?

В соответствии с территориальной программой госгарантий «при оказании первичной медико-санитарной помощи допускается очередность на проведение плановых консультаций, диагностических инструментальных и лабораторных исследований с ожиданием не более 14 дней».

Записаться на исследования в поликлинике можно через Интернет (с 2009-го внедрена информационная система «Ариадна»), по телефону или через регистратуру. «Ариадна» даже способна разделять потоки платных и бесплатных пациентов. Но система в проверяемом периоде лишь записывала на амбулаторный прием.

Запись на диагностические исследования велась дедовскими способами: часть талонов выдавалась на амбулаторном приеме (эндокринологом, гастроэнтерологом, терапевтами и др.), без регистрации дат обращения и выдачи талонов. На ЭКГ, рентгенографию костей и желудка, риовазографию, спирографию, ДЛА (измерению давления в легочной артерии) администратор регистратуры записывал пациентов в журнал. Гинекологическое отделение, второе терапевтическое и врач-онколог записывали людей на исследования в журналах произвольной формы. Дат обращений пациентов в журнале не было, поэтому определить, сколько люди ждали услуги, в большинстве случаев оказалось невозможно.
 
Тем не менее примеры нарушений КСП нашла. Так, УЗИ во втором терапевтическом отделении пациенты могли ждать от 23 до 137 дней, ФГДС – 44-98 дней. Ожидание УЗИ по направлению врача-онколога составило 15-22 дня и 6-11 дней, когда в направлении было указано «срочно».

Вывод проверяющих: поликлиника, не используя функциональные возможности информационной системы «Ариадна», не имеет достоверной и оперативной информации об очереди на исследования. А не имея такой информации, администрация не контролирует действия медицинского персонала и не может своевременно принимать грамотные управленческие решения по наведению порядка со сроками ожидания, как того требует программа госгарантий.

Графики работы: на грани разумного

По графику работы поликлиники, в одном кабинете в одно и то же время процедуру ФГДС проводили два врача-эндоскописта. На одном оборудовании. Что в принципе невозможно: двоих больных на стол не положишь. Более того: в одно и то же время – с полвосьмого утра до 10.48 – доктора вели прием как по программе госгарантий (бесплатно), так и на платной основе, что тоже недопустимо.

Ну а где нет учета и контроля, там приписки – не только в том, что касается количества обследованных пациентов, но и по отработке врачами рабочих смен. Так, за 2013 год специалистами контрольно-счетной палаты только по четырем врачам-эндоскопистам установлена недоработка в 498 дней. При этом доктора получали доплаты «за сложность» в размере 82-242% от оклада, хотя ежедневное количество исследований сверх установленного норматива (пять талонов в день на врача) не менялось. То есть доплаты за сложность и расширение зон обслуживания производились необоснованно. Цифры по переплатам не привожу: думаю, пациентам важнее попасть на прием, чем разбираться: кто, за что и сколько получал. С другой стороны, получали-то бюджетные деньги от наших налогов на наше лечение…

Важно и то, что у врачей-совместителей, работающих еще и в первой горбольнице, время работы накладывалось одно на другое. Получается, им переплачивали там и там.

КСП считает: если доктора успевали работать в двух учреждениях еще и на платных услугах, - значит, нагрузка по бесплатной помощи из-за устаревших норм оказалась заниженной. Например, в апреле прошлого года врач УЗИ в часы работы по оказанию бесплатной медицинской помощи провел 30,5% бесплатных исследований и 69,5% - платных.

Норма приема: сколько времени в минутах?

Думаю, эта информация сама по себе любопытна для всех. Так вот: участковый терапевт, уролог, инфекционист, эндокринолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, гематолог должны принимать в час всего четверых. Семь пациентов в час по силам хирургу и отоларингологу, по шесть – травматологу и ортопеду. Всего троих в час могут принять кардиолог или ревматолог…  Понятно, что не плотниками и не поварами эти нормы писались, так что выполняться, наверное, должны.

Однако… В то время, когда терапевт должен принять четверых положенных в час пациентов, его отвлекают на проведение медицинских осмотров. Пациенты по программе госгарантий при этом не отменяются. Время на каждого сокращается значительно (в акте есть разбивка по дням, врачам, числу пациентов) – на 3-7 минут. А если у врача вообще всего три минуты на пациента? Плюс еще платные, которых те же врачи принимают в то же время в тех же кабинетах.

Таким образом, доход от платных медицинских услуг учреждение получает, используя государственное имущество (помещения, диагностическое оборудование) и кадровый состав, цель деятельности которого -  оказание медицинской помощи по программе госгарантий и обеспечение населения доступной и бесплатной медицинской помощью.

Кроме того, КСП считает, что при расчете нормы нагрузки на врачей-диагностов поликлиника пользовалась устаревшими нормативами (1991, 1996 годов). По ним, например, на ФГДС должно отводиться 40 мин., на УЗИ - 10 минут на один орган. Фактически тратится 10 минут на 3-5- органов. То есть при расчете нагрузки на врача до сих пор применяются устаревшие нормы – 5-6 человек в день. На самом деле врач принимает вдвое больше: учреждение получило современное оборудование, выросли опыт и квалификация  специалистов. Но нормы не меняются, т.к. за тех, кто принят «сверху», врачам идет доплата (как за расширение зоны обслуживания).

А хронометраж рабочего времени показал бы, что персонал может работать эффективнее, т.е. поликлинике вполне по силам принимать больше людей бесплатно.

Мнение пациента

Гонка за деньгами, которую устраивают врачи, мне понятна. Это по отчетам областного минздрава уровень зарплат наших врачей уже достиг среднего по региону. Врачи утверждают, что это лукавство. Пример: зарплата детского врача высшей категории с 30-летним стажем из Архангельска – 22 тысячи «черными».  Как мрачно шутят доктора, «каждый день молимся, чтобы пациенты не мешали работать»… Они измотаны двумя ставками, подработками, дежурствами…  А прожить, работая на ставку, нереально.

Ситуация в регионах – с тем же уровнем зарплат – подтверждается последними проверками аудиторов Счетной палаты РФ. Они считают, что расчеты по исполнению майских указов Президента 2012-го года были избыточно оптимистичны: в 2013-м в бюджетах регионов нашлось только 80% нужных средств. Прогнозы на 2014 и 2015-й – 62,7 и 59,4%... Специалисты считают, что показатели по тем же зарплатам не достигнуты, а нарисованы… В том числе – благодаря платным услугам и работе врачей на износ.

ЯЗЫКОМ ЦИФР

В 2013 году Архангельская городская поликлиника №1  оказала платных медицинских услуг на 21 млн рублей. Наибольший удельный вес в структуре оказанных платных медицинских услуг по количеству посещений (71,4%) и объему полученных средств (45,2%) занимают медицинские профосмотры. По ДМС зафиксировано 3,7 тысячи посещений (2,1 млн рублей), в рамках договоров с физическими лицами — 8,4 тысячи  приемов (9,4 млн рублей).

Однако эти данные о сумме полученных средств от приносящей доход деятельности и объемные значения оказанных медицинских услуг, представленные заведующим платным отделением поликлиники, не соответствуют значениям, отраженным в разделе VI формы № 62.

Согласно этому документу, учреждением получено почти 26 млн рублей, в том числе от оказания платных медицинских услуг - 22 млн (расхождение на 1 млн рублей); от сдачи в аренду госимущества – 3,7 млн.

Кроме того, в разделе VI формы №62 отражены данные о количестве лабораторно-диагностических исследований – 155 195 ед., а также о числе обращений по заболеваниям на платной основе – 5 891 ед.

В связи с тем, что учет оказанных услуг на платной основе в МИС «Ариадна» учреждением не осуществляется, то подтвердить достоверность данных, отраженных в форме №62, не представляется возможным.

Из отчета Контрольно-счетной палаты.

ВМЕСТО КОММЕНТАРИЯ

Александр ДЕМЕНТЬЕВ, руководитель Контрольно-счетной палаты Архангельской области:

- Проблема доступности и качества медицинской помощи обсуждались год назад на заседании Госсовета. Президент тогда подчеркнул: «Только треть россиян удовлетворена качеством медицины. Многие не знают своих прав и даже не представляют, какой объем бесплатной медицинской помощи им должны оказывать». Глава государства обратил внимание на то, что «в территориальных программах госгарантий должен быть четкий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления». Путин потребовал «исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной». По его словам, «неразбериха в этих вопросах ведет к коррупции и поборам, заставляет людей оплачивать услуги, которые по Конституции и по закону являются бесплатными».